Recomendações do SIAT quanto à Gripe A
e seu tratamento

OSELTAMIVIR (Tamiflu®)

É um inibidor da neuraminidase viral que visa agir na fase inicial da infecção, sendo utilizado no tratamento da gripe (influenza). Oseltamivir é uma pró-droga que é hidrolizada pelo fígado em seu metabólico ativo, oseltamivir carboxilato, cuja meia vida é de aproximadamente 6-10 horas. A dose oral terapêutica para adultos é de 75mg duas vezes ao dia por 5 dias, iniciando dentro de 48 horas do início dos sintomas. Para quimioprofilaxia, a dosagem recomendada é de 75mg uma vez ao dia por dez dias após a exposição.

Estudos pré-clínicos apresentados pelo fabricante não mostraram efeitos adversos sobre a fertilidade em camundongos machos e fêmeas com doses orais de até 1500mg/kg/dia. Tais doses produziram níveis séricos 100 vezes maiores que os atingidos em humanos durante a terapia. Em coelhas e camundongos prenhes tratadas com Oseltamivir (níveis séricos de 50 e 100 vezes maiores que os humanos) houve toxicidade materna e um aumento em variações esqueléticas menores fetais. Essas variações não são incomuns em face à toxicidade materna.

Oseltamivir cruza a placenta em camundongos e coelhos e é excretado no leite dos primeiros. Não foram encontrados efeitos adversos em camundongos expostos durante a lactação em estudos pré-clínicos.

Embora dados clínicos do uso desse e de outros antivirais durante a gestação sejam limitados, gravidez não é uma contra-indicação para o uso de antivirais para minimizar o aparecimento ou o curso da gripe (influenza). A escolha dos agentes deve corresponder ao perfil de resistência da cepa de influenza predominante. Por exemplo, a cepa H1N1 (gripe A ou “suína “) identificada em abril de 2009 mostrou-se resistente a rimantadina e amantadina, mas sensível a oseltamivir e zanamivir.

Oseltamivir está presente no leite humano em baixas concentrações, fornecendo menos de 1% da dose materna ajustada ao peso. A exposição à tão baixa dose é considerada improvável de produzir toxicidade.

Assim, baseado em experimentos animais, a terapia com oseltamivir durante a gestação parece não aumentar o risco de anomalias congênitas.

Fator de risco na gravidez segundo a Food and Drug Adminitration (FDA):

O risco não pode ser afastado – estudos em humanos são escassos e estudos em animais ou são positivos para risco fetal ou faltam informações. Entretanto, benefícios em potencial podem justificar seu uso.

Referências principais:

• Jamieson et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 28 jul 2009
(epub ahead of print).

• Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009.MMWR Recomm Rep. 2009 Jul 31;58(RR-8):1-52

Recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS)
para o tratamento de gripe A
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O tratamento com o medicamento antiviral oseltamivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas. Como os benefícios do oseltamivir são maiores quando administrado dentro de 48 horas após o início dos sintomas, os clínicos devem iniciar o tratamento imediatamente e não esperar pelos resultados dos testes laboratoriais.

Embora o tratamento dentro de 48 horas de início dos sintomas traga os maiores benefícios, o início do tratamento mais tarde também pode ser benéfico. Benefícios clínicos associados com oseltamivir incluem uma diminuição do risco de pneumonia (uma das mais frequentes causas de morte nos relatos de pessoas infectadas) e uma menor necessidade de internação.

Risco aumentado para gestantes

Pesquisas conduzidas nos Estados Unidos e publicadas na revista The Lancet em 29/07/2009 têm chamado a atenção para um aumento do risco de doença grave ou fatal em mulheres grávidas quando infectadas com o vírus pandêmico H1N1. Diversos outros países enfrentando generalizada transmissão do vírus pandêmico têm igualmente relatado um risco aumentado em mulheres grávidas, especialmente durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez. Um risco aumentado de morte fetal e abortos espontâneos em mulheres infectadas também tem sido relatado. Evidências a partir de pandemias anteriores apóiam a conclusão de que mulheres grávidas estão em risco aumentado.

Embora mulheres grávidas também estejam em maior risco durante epidemias de gripe sazonal, o risco assume uma importância maior na atual pandemia, que continua a afetar um grupo etário mais jovem do que o observado durante epidemias sazonais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que, em áreas onde a infecção com o vírus H1N1 é muito freqüente, as mulheres grávidas e seus médicos devem estar atentos aos sintomas típicos da gripe.

A OMS recomenda ainda que, quando as vacinas estiverem disponíveis, as autoridades sanitárias deverão considerar as gestantes como um grupo prioritário para a imunização.

Sinais de alerta nos pacientes

Mundialmente, a maioria dos pacientes infectados com o vírus pandêmico experimenta sintomas leves e recupera-se totalmente dentro de uma semana, mesmo na ausência de qualquer tratamento médico. A monitorização do vírus a partir de múltiplos focos não detectou nenhuma evidência de mudança na capacidade do vírus para espalhar ou causar doença grave.

Além do risco aumentado documentado em mulheres grávidas, os grupos em maior risco de doença grave ou fatal incluem pessoas com condições médicas subjacentes, mais notavelmente a doença pulmonar crônica (incluindo asma), doenças cardiovasculares, diabetes e imunossupressão. Alguns estudos preliminares sugerem que a obesidade e, especialmente, obesidade extrema, pode ser um fator de risco para doença mais grave.

Dentro deste panorama, um pequeno número de outras pessoas saudáveis, geralmente abaixo de 50 anos, experimentam uma progressão muito rápida da doença que se torna grave e freqüentemente fatal, caracterizada por pneumonia grave que destrói o tecido pulmonar, bem como a insuficiência de múltiplos órgãos. Muitos fatores que podem predizer este padrão de doença grave ainda não foram identificados, porém estudos estão em curso.

Os médicos e pacientes precisam estar alertas para sinais de perigo que possam sinalizar progressão para doença mais grave. Como a evolução pode ser muito rápida, o atendimento médico deve ser procurado quando qualquer um dos seguintes sinais aparecerem em uma pessoa com perigo confirmado ou suspeito de infecção pelo H1N1:

falta de ar, durante a atividade física ou mesmo em repouso
dificuldade para respirar
cianose
escarro sanguinolento ou corado
dor no peito
estado mental alterado
febre alta que persiste após 3 dias
pressão arterial baixa

Em crianças, sinais de perigo incluem respiração rápida ou difícil, falta de atenção, dificuldade em acordar, e pouca ou nenhuma vontade de brincar.

Impressão

A gestação é considerada um fator de risco adicional para a ocorrência de manifestações graves relacionadas à gripe A (H1N1), e há evidencia de risco maior de perda gestacional gestantes infectadas. Não há evidência até o momento de risco adverso para a gestante ou para o feto relacionado ao uso de oseltamivir, sendo considerado indicado para o tratamento precoce da gestante infectada.

Assim que houver disponibilidade de vacinas, gestantes devem ser consideradas entre as prioridades para vacinação. Costumamos informar que o risco de malformações na população em geral, que é de 3%. Estamos à disposição para qualquer outra informação.

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